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泰安东平居民医保待遇（泰安东平医保办电话）

来源： 最后更新：23-09-15 07:05:27

　　东平居民基本医疗保险待遇：

　　一个医疗年度内参保居民纳入基本医疗保险统筹的费用最高限额为20万元。

　　（一）门诊统筹医疗待遇：

　　1、定点签约。参保人员可在全县门诊统筹定点医疗机构中任选一家签约就医，享受门诊统筹待遇。原则上一年签约一次，每年一月份为集中变更签约定点机构时间。办理异地长期居住人员，在当地定点医疗机构可享受门诊统筹待遇不限制医疗机构级别、数量。

　　2、报销待遇。发生的符合统筹支付范围的门诊费用，按缴费档次及支付比例报销。按照一档标准缴费的，统筹基金支付比例为40%，一个医疗年度内最高支付限额为 180元，自愿参与家庭医生签约的居民支付限额为200元。按照二档标准缴费的，统筹基金支付比例为50%，一个医疗年度内最高支付限额为 450元，自愿参与家庭医生签约的居民支付限额为500元。参保人员临时外出就医发生的门诊统筹费用,个人首先自付比例为10%，起付标准10元，异地长期居住人员参照市内门诊统筹报销政策执行。

　　（二）门诊慢性病医疗待遇。

　　1、门诊慢性病病种。经确认患有以下45种慢性病发生的门诊医疗费用，居民基本医疗保险基金给予适当补助。

　　一是甲类病种20种。恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、血友病、肺结核、耐多药结核、广泛耐药结核、肺外其他部位结核、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症、儿童听力障碍、苯丙酮尿症、四氢生物碟呤缺乏症、其他苯丙酮尿症、儿童视力残疾、儿童语言障碍、儿童肢体运动障碍、艾滋病机会性感染疾病等。

　　二是乙类病种25种。高血压病Ⅲ期、糖尿病、冠心病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、脑出血（并发后遗症）、脑梗塞（并发后遗症）、再生障碍性贫血、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、一般精神病、儿童先天性心脏病、慢性肾功能不全（非透析治疗）、癫痫、中风后遗症、精神分裂症、分列情感性障碍、偏执型精神病、双相[情感]障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

　　2、报销比例。

　　甲类病种：一个医疗年度内在定点医院发生的符合规定的门诊医疗费用，超过 800元以上部分，根据缴费档次，按定点医院级别相对应的住院报销比例支付，按照一档标准缴费的，补助限额为30000元，按照二档标准缴费的，补助限额为 40000元。尿毒症肾透析门诊慢性病无起付标准，无限额。

　　乙类病种：一个医疗年度内在定点医院发生的符合规定的门诊医疗费用，超过相应定点医院住院起付标准以上的部分，根据缴费档次，按三级医院住院报销比例支付，统筹基金实际补助限额为每人每年3000元（高血压病Ⅲ期2000元），患两种以上门诊慢性病的最高实际补助限额4000元，同时患甲乙类病种的，按甲类执行。

　　患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞所致精神障碍等6种严重精神障碍疾病参保患者，发生的合规门诊慢性病医疗费用，不设起付标准，在二级及以下定点医疗机构治疗，按照一档标准缴费的报销比例为70%，按照二档标准缴费的报销比例为75%，；在三级定点医疗机构治疗，按照一档标准缴费的报销比例为55%，按照二档标准缴费的报销比例为65%；年度统筹基金支出限额10000元。

　　3、肺动脉高压和骨髓纤维化参照门诊慢性大病管理。根据缴费档次，按照医院级别确定起付标准。一档标准缴费的报销比例为55%、二档标准缴费的报销比例为65%；肺动脉高压用药：波生坦、马昔腾坦、利奥西呱、司来帕格，年度限额为10000元；骨髓纤维化用药：芦可替尼，年度限额为30000元。

　　4、残疾儿童。将0-17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童纳入居民医疗保险门诊慢性病甲类疾病管理，起付线为800元，按相应定点医疗机构住院报销比例支付，支付限额为40000元。

　　5、高血压和糖尿病即简称“两病”。以二级及以下基层医疗机构为依托，对高血压糖尿病“两病”参保患者在医疗机构发生降血压、降血糖药品费用纳入统筹基金支付范围，不设起付标准。政策范围内二级医疗机构支付比例为60%，一级及以下医疗机构支付比例为65%。一个医疗年度内患有高血压或糖尿病一个病种的，支付限额为300元；患有高血压或糖尿病两个病种以及使用胰岛素治疗的，支付限额为600元。使用诊疗项目、“两病”病种以外的药品发生的费用，不纳入“两病”门诊用药专项补助范围。

　　（三）住院医疗待遇：

　　1、起付标准。按照一档标准缴费的参保居民,在定点街道卫生服务中心和乡镇卫生院、一级和二级定点医院、三级定点医院住院，每次起付标准分别为 200元、600元、1000元；按照二档标准缴费的，每次起付标准分别为 200元、400元、800元。恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血（重型）、精神病（重性）、结核病、血友病 8个病种，一个医疗年度内在本市定点医院多次住院治疗的，仅执行最高级别医院一次起付标准费用；异地长期居住人员同样享受该政策。

　　2、报销比例。参保居民在定点街道卫生服务中心和乡镇卫生院、一级和二级定点医院、三级定点医院住院发生的符合统筹基金支付规定的医疗费用，按照一档标准缴费的报销比例分别为85%、70%、55%；按照二档标准缴费的报销比例分别为 85%、75%、65%。

　　3、临时外出就医待遇。市内转诊转院的，仅执行最高级别医院一次起付标准费用。临时外出就医人员在市外发生的住院费用，个人首先自付 10%，其余部分执行我市三级医院的起付标准和医疗待遇标准。

　　（四）生育医疗待遇：

　　参保居民符合计划生育政策且分娩时符合享受居民基本医疗保险待遇资格的，住院分娩发生的符合基本医疗保险统筹基金支付规定的医疗费用，纳入基本医疗保险支付范围，实行限额结算。限额标准为：按照一档标准缴费的，在定点生育医疗机构分娩限额为 800元。按照二档标准缴费的，在定点生育医疗机构分娩限额为 1300元。在泰安市外异地分娩的，享受市内定点生育医疗待遇。

　　(五)意外伤害医疗待遇。

　　参保居民因无第三方责任人意外伤害发生的住院费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围，统筹基金按照普通疾病住院结算政策支付；在异地联网医院就医的，联网结算；符合大病保险支付范围的费用按照大病保险制度执行。未成年人、在校学生发生的无第三方责任人意外人身伤害事故，其门诊、急诊费用，符合统筹支付范围超出100元以上的部分，统筹基金给予70%的补助，每个医疗年度最高实际补助10000元。

　　(六) 大病保险医疗待遇。

　　1、普通居民2022年大病保险起付标准为1.4万元，个人负担的合规医疗费用1.4万元以上(含1.4万元)、10万元以下的部分给予60%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予65%的补偿；20万元以上（含20万元）、30万元以下的部分给予70%补偿；30万元以上(含30万元)的部分给予75%补偿；一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予40万元的补偿。

　　2、自2022年4月1日起特困人员、低保对象、返贫致贫人口等医保帮扶对象居民大病保险起付标准为7000元，个人负担的合规医疗费用起付标准（含）以上、10万元以下部分给予65%补偿，10万元（含）以上、20万元以下的部分给予70%补偿，20万元（含）以上、30万元以下的部分给予75%补偿，30万元（含）以上的部分给予80%补偿，取消年度最高支付限额。

　　3、居民使用经省统一组织价格谈判的抗肿瘤分子靶向药和治疗其他疾病的特效药品发生的费用（盐酸沙丙蝶呤片、盐酸达拉他韦片、盐酸多柔比星脂质体注射液），起付标准为2万元，起付线以上的部分给予80%的补偿，一个医疗年度内，居民大病保险资金每人最高给予40万元的支付限额。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等医保帮扶对象不设起付标准。

　　4、治疗戈谢病（注射用伊米苷酶）、庞贝氏病（注射用阿糖苷酶ɑ）和法布雷病（注射用阿加糖酶β）的特药纳入大病保险特药管理，起付标准为2万元，2万元-40万元以下的部分支付80%，40万元（含）以上的部分支付85%，一个医疗年度内最高支付90万元。

标签: 万元  标准  限额  门诊  医疗  

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