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宁波天一甬宁保理赔须知（天一甬宁保理赔范围）

来源： 最后更新：22-10-17 11:20:46

　　宁波天一甬宁保理赔须知

　　一、享受待遇条件

　　按规定足额缴纳天一甬宁保保费的宁波市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，在享受宁波市社会医疗保险统筹（包括但不限于基本医疗保险、大病保险等，下同）待遇的基础上享受“天一甬宁保”待遇。

　　二、重要提示

　　（一）【既往症费用区分】责任一：住院及特病门诊自费医疗费用保障、责任二：恶性肿瘤处方外配自费药品费用保障，以及责任四：质子、重离子医疗费用保障在理赔时均需区分是否既往症费用，按照不同比例赔付。

　　既往症费用,是指投保时符合下列两种情形之一的被保险人在保险期间内因既往症治疗所发生的费用：（1）2019年或2020年内享受过宁波市大病保险待遇，且投保时办理过特殊病种医保核准手续的人员；（2）投保前已确诊罹患恶性肿瘤的人员。

　　在一次就诊中若有两个以上诊断的，以主诊断为判断依据。若主诊断为既往症，该次就诊费用按照既往症比例进行赔付。

　　（二）【住院/特病门诊定点医院】申请责任一：住院及特病门诊自费医疗费用保障理赔时，请您先仔细核对就诊医院是否属于宁波市内医保定点医院，若在市外的宁波医保认可的医保定点医院就诊的，需明确是否按宁波医保规定办理转外就医备案手续。以上各类情形均会影响您的理赔结果。

　　（三）【医保结算】申请责任一：住院及特病门诊自费医疗费用保障理赔时，根据宁波基本医保规定应进行结算的医疗费用，应先经基本医保结算后再申请本保险理赔。

　　（四）【恶性肿瘤处方外配自费药范围】责任二：恶性肿瘤处方外配自费药品费用，是指经中国药品监管部门注册批准的药品，且同时符合下列条件的费用：（1）药品说明书规定的适应症范围为恶性肿瘤；（2）不属于宁波市基本医疗保险相关目录和政策规定的支付范围，或属于宁波基本医保相关目录但超过医保限定范围、限定支付标准，应由个人支付的药品费用。

　　（五）【恶性肿瘤处方外配自费药A/B分类】责任二：恶性肿瘤处方外配自费药品费用保障，药品分类为A、B两类，赔付比例不同。其中A类药品目录见《保障计划及产品条款》附表3：恶性肿瘤处方外配自费药A类药品目录。B类药品是指符合上述重要提示（四）所定义的、除A类药品目录中所列药品以外的其他药品。

　　（六）【药品指定医院及指定药店】责任二：恶性肿瘤处方外配自费药品费用保障，以及责任三：特定罕见病药品费用保障均约定了指定医院（详见《保障计划及产品条款》附表1：责任二、责任三宁波市范围内的指定医院清单）和指定零售药店（详见《保障计划及产品条款》附表2：责任二、责任三宁波市指定零售药店清单），在非指定医院开具的处方或在非指定零售药店购买的药品均不予赔付。医生开具的处方应经宁波基本医保外配处方电子化平台流转的，须开具电子处方，否则不予赔付。

　　三、免除责任

　　详情见投保页面《理赔须知》。

　　四、理赔申请与受理

　　（一）本产品自2021年11月15日起受理理赔，2021年9月1日后产生的符合本产品保险责任的费用可在11月15日后一并申请。

　　（二）请您关注“天一甬宁保”微信公众号，在“服务中心——个人中心——在线理赔”中根据在线提示上传理赔申请材料。待审核通过后，赔付金额小于1万元的案件将直接发起支付，赔付金额大于1万元的案件需将医疗费用票据寄送至宁波市普惠保险公共服务中心指定位置，核对无误后发起支付。

　　（三）责任二、责任三药品直付流程

　　在上述理赔申请流程的基础上，本产品对责任二、责任三药品用药合理性审核通过后，将有服务专员致电联系被保险人确认领取购买药品的方式及时间，具体如下：

　　1.到店领取购买：若被保险人选择自行前往指定药店领取购买药品，服务专员将电话联系被保险人确认领取地址并发送购药凭证，被保险人需携带处方、购药凭证等要求提供的相关资料至指定药店领取，在确定材料完整无误后，被保险人仅需支付需个人承担的药品费用。

　　2.申请送药上门：若被保险人选择送药上门，服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送购药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料，在确定材料完整无误后，被保险人仅需支付需个人承担的药品费用。

　　五、理赔所需材料

　　（一）责任一：住院及特病门诊自费医疗费用保障

　　由受益人申请，并提供下列证明和资料：

　　1.在医保定点医院刷宁波市医保卡就医后，由该医院出具的医疗费用原始票据；（若未刷医保卡就医的，需在宁波市医疗保险管理部门进行零星结算后提供结算单原件及医疗票据复印件。）

　　2.医疗费用结算清单；

　　3.医疗病历，包括但不限于门诊病历、入院记录、出院小结、病史描述、检查检验报告及药品明细和处方；

　　4.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料；

　　5.被保险人的有效身份证件和银行账户信息。

　　（二）责任二：恶性肿瘤处方外配自费药品费用保障 以及责任三：特定罕见病药品费用保障

　　由受益人申请，并提供下列证明和资料：

　　1.指定零售药店开具的药品发票及药品明细清单（需注明药品商品名、规格、单价和数量等）。若药品名称仅显示通用名的，需提供该药品商品名（或生产厂家）、规格、单价和数量的证明并加盖指定零售药店公章。若开票方名称不全的（如没有连锁店具体名称），也需在发票或药品明细单上加盖指定零售药店公章；

　　2.与适应症相关的病理诊断报告、检查报告和诊断证明书；电子外配处方复印件；免疫组化/基因检测报告等；

　　3.医疗病历，包括但不限于门诊病历、入院记录、出院小结等；

　　4.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料；

　　5.被保险人的有效身份证件和银行账户信息。

　　（三）责任四：质子、重离子医疗费用保障

　　由受益人申请，并提供下列证明和资料：

　　1.在具备质子、重离子诊疗资质的医院就医后，由该医院出具的医疗费用原始票据；

　　2.医疗费用结算清单；

　　3.医疗病历，包括但不限于门诊病历、出院小结、病史描述、检查检验报告及药品明细和处方；

　　4.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料；

　　5.被保险人的有效身份证件和银行账户信息。

　　（四）其他特殊材料

　　1.若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明；

　　2.若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明、身份证明；保险金作为被保险人遗产时，还需提供可证明合法继承权的相关权利文件。

　　3.若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件；

　　六、其他注意事项

　　（一）监护人须确定对所填未成年被保险人拥有法定监护权，确定所填未成年被保险人的信息真实有效，确定承担为该未成年被保险人支付保费、办理保全理赔等义务；如有不实，该监护人将承担一切法律后果。

　　（二）请留意《恶性肿瘤处方外配自费药品费用保障A类药品目录》各药品对应的商品名及生产厂商、适应症范围等信息，确定您使用的药品的商品名、通用名、支付范围等符合约定。为了更好的向被保险人提供保障，结合宁波市基本医疗保险目录调整及市场变化等情况，本产品将保留对《恶性肿瘤处方外配自费药品费用保障A类药品目录》调整的权利，如有调整将在“天一甬宁保”公众号公示。

　　（三）本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方（包括但不限于所属社会医疗保险，工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等）汇总给付金额不超过被保险人实际支出的医疗费用。

　　（四）被保险人在保险责任期起始日（2021年9月1日）以前发生费用，保险公司不承担给付保险金责任。

标签: 被保险人  药品  处方  责任  宁波市  

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