赣州惠民保哪些情况不予理赔（赣州城惠保哪些疾病）

来源：最后更新：23-12-12 05:30:06

导读：投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害药品处方的开具与本产品《“赣州惠民保”特定高额药品目录》的支付范围不符等情况，不予理赔。

　　责任免除

　　1. 因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

　　(1) 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

　　(2) 被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

　　(3) 被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

　　(4) 被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;

　　(5) 被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，但遵医嘱使用药物的情形不在此限;

　　(6) 任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

　　(7) 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击;

　　(8) 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

　　(9) 被保险人接受美容手术、矫形手术、变性手术或非因意外伤害而进行的整形手术;

　　(10)被保险人接受各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定;

　　(11) 工伤、医疗事故。

　　2、针对“特定高额药品费用医疗保险金”

　　对于使用本产品约定的特定药品的被保险人，如存在下列情形的，保险人不承担给付保险金的责任：

　　(1)药品处方的开具与本产品《“赣州惠民保”特定高额药品目录》(详见附件一)的支付范围不符;

　　(2)除医保定点医疗机构获取的特药外，仅限于江西省内指定药店购买的特药，“赣州惠民保”方予以报销;

　　(3)无医保定点医院或其它医保主管部门认可的医疗机构开具的处方，或未在指定医院、指定药店购买的药品;

　　(4)药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征;

　　(5)进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗。

　　附件一：《“赣州惠民保”特定高额药品目录》

图源：赣州惠民保

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