来源: 最后更新:22-05-17 10:11:26
本人承诺:如实反映自身近期行程、健康状况等信息,如有瞒报、谎报等情况,由本人承担相关法律责任。本人: 性别: 身份证号码: 联系电话: 本人于 年 月 日从(填写详细行踪轨迹): 省 市 区/县返乡(途经 地区),返乡后详细居住地为: ,职业 。属于:1.高、中风险区所在县(市、区)的其他低风险区来辛返辛人员□
2.高、中风险区所在地市的其他县(市、区)来辛返辛人员 □
3.未划定高、中风险区但出现本土病例的所在地市来辛返辛人员□
4.陆路边境口岸城市来辛返辛人员 □
5.本设区市外来辛返辛人员 □
本人自愿在 (填写具体日期)进行核酸检测,并及时向所在村(社区)反馈检测结果。本人承诺返乡后做好14日自我健康监测,不到封闭的公共场所、不参加大型活动和聚餐聚会、不乘坐公共交通工具,必须每日做好体温、症状等监测,如果发现发热(≥37.3℃)、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)觉减退、腹泻等症状,立即向属地村(社区)管理人员报告并及时到发热门诊就诊。
随行人员 人,姓名、身份证号码及联系电话:
承诺人(签字捺印):
注:一式两份,村(社区)和承诺人各一份。
温馨提示:
不配合疫情排查防控人员依法开展旅居史排查、集中隔离、健康监测、流行病学调查等防控措施,瞒报、谎报旅居史、接触史等涉疫信息,引起新型冠状病毒传播或者有传播严重危险的,依照刑法第三百三十条规定,以妨害传染病防治罪定罪处罚。
村(社区)工作人员姓名及联系电话:( )
辛集市 乡镇/街道 村/社区
2022年 月 日
下载入口:“返乡人员主动申报和履行疫情防控义务承诺书”
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